「競馬場消灯ミス」に見るヒトを責めない優しい社会

金沢競馬場の消灯タイマー設定ミス問題
騎手２名がケガ、競走馬一頭が
安楽死というニュース

午後7時10分に消灯タイマー設定
していたつもりが17時10分に設定と
いう認識ミスの問題だ。

こういうのって心が痛い。
今日はヒトを責めない優しい社会の話。

何が起きたのか？

2023年11月19日に金沢競馬場で、レース中に照明が突然消える事故が発生しました。

これは照明を消すタイマーの設定ミスが原因で、本来なら全てのレースが終了した午後7時10分に設定すべきタイマーを、担当者が誤って午後5時10分に設定してしまったためです。

この影響で3人の騎手が落馬し、そのうち2人が救急搬送されましたが、搬送時には意識があり、生命に別状はないとされています。一方骨折した馬は安楽死されました。

この事故を受けて、競馬場は今後タイマーを使用せず、2人の職員が手動で消灯することにしました。また、事故が起きた第8レースおよびその後のレースは中止となり馬券は全額払い戻しされました

ChatGPT に上記のニュースを集めてきてもらったわけですが。ああ、人為的ミスとして片付けられたのね、というなんともモヤモヤを感じる話です。

想像力が足りない？

この事故でのタイマー設定ミスは、担当者が午後7時（19時）と設定すべきところを誤って午後5時（17時）と設定してしまったからでしょう。

こういった単純な数字の誤入力は、特に繁忙時や注意力が散漫な状況で起こりやすいヒューマンエラー。それによって、レース中に照明が消えるという予期せぬ事故につながったわけです。

おそらく担当者は、相当に責められたか、今も自分の認識の甘さに深い後悔をしていると思います。再発防止会議という場は設けられるでしょうが、その場所は担当者にとっては針の筵（むしろ）です。「レース中の消灯」が起きると、人命や馬の命が失われるという事態につながるというのは、担当者としては意識したこともなかったかもしれません。

意識したことがなければ、考えたことがなければ「なぜそこまで頭が回らなかったんだ！」と責められたところで対処はできません。

12時間制と24時間制

そもそも、12時間制というのがヒューマンエラーを絶対に増やしていると思っているので、元ソフトウェアエンジニアとしては嫌いなのですが、12時間制と24時間制には以下のような歴史的な経緯があるそう。

12時間制の起源：12時間制は古代エジプトに起源を持ちます。エジプト人は、太陽の動きを基にした10時間制を用いていましたが、夜間に星座の動きを追うことで、さらに12時間制を導入しました。このシステムは、後に古代ギリシャ、ローマを通じてヨーロッパに広まり、今日に至っています。

24時間制の導入：24時間制は古代メソポタミアで発祥したとされています。彼らは天文学的な観測に基づいて、一日を24等分しました。この考え方は、やはり古代エジプト、ギリシャ、ローマを経て普及しました。

現代の混在：現代においては、多くの国で12時間制が日常生活で広く使用されています。これは、12時間制が日中と夜間を分けるのに直感的であり、日常生活における時間の把握が容易だからです。一方、24時間制は軍事、科学、航空、鉄道などの分野で好んで使用され、国際的な標準としても広く受け入れられています。

ふむ、なるほど。なるほどとは思うけど…。このミスが起こりやすい仕組みなんとかならんもんですかね。他にもいっぱいあるよね、西暦と和暦の問題とか、西暦の上２桁の省略とか。

再発防止策

この事故を受けて、競馬場は今後タイマーを使用せず、2人の職員が手動で消灯することにしました。

個人的には、二重チェックという再発防止が施されたのは、評価できると感じました。ただ、こういうのってだんだん形だけになっていく形骸化が少し怖いな、と。そして、こういうのです。

で、AI的にはどうなのよ

針のむしろにも乗らないで、淡々と解決策を提示してくれる、ChatGPT 君に聞いてみました。

自動化とAIによる監視：照明システムを完全に自動化し、AIを用いてレースのスケジュールと照明の状態を監視します。AIはレースの進行をリアルタイムで把握し、照明が必要な時にのみ点灯させるように制御できます。

予測分析：AIを使用して、レースの開催パターンや照明使用の履歴データから学習し、最適な照明計画を自動的に作成します。これにより、人間の手による設定ミスのリスクを減らすことができます。

アラートシステムの組み込み：照明が計画外に消灯する前に、AIがアラートを発するシステムを設けます。これにより、スタッフが迅速に対応できるようになります。

リアルタイムのフィードバックと調整：AIはレース中の照明の必要性をリアルタイムで評価し、必要に応じて照明レベルを自動的に調整します。

マニュアルによる二重チェック: タイマー設定には必ず二人のスタッフが関わり、一人が設定し、もう一人が確認します。これにより、単純なミスを防ぐことができます。

設定の確認アラーム: タイマー設定後、照明が消える予定時刻の少し前にアラームが鳴るようにします。これにより、誤った設定があれば、直前に修正する機会が得られます。

トレーニングと教育の強化: スタッフに対する定期的なトレーニングを実施し、照明システムの操作に関する知識と意識を高めます。

プロセスの文書化: タイマー設定の手順を明確に文書化し、全てのスタッフが同じ手順に従うようにします。

今回の再発防止策、すなわちタイマーを使用せずに2人の職員が手動で照明を消灯するという対策をAIの視点から評価すると、以下の要点が挙げられます：

人的ミスの減少：タイマー設定ミスを避けるために、人的介入を増やすことは直接的な解決策です。2人のスタッフが関わることで、一方がもう一方のミスを発見しやすくなります。

単純化されたプロセス：タイマー設定を省略することで、プロセスが単純化され、操作ミスの可能性が減少します。

コミュニケーションと協力の促進：2人で作業することで、コミュニケーションとチームワークが促進されます。これはミスを防ぐうえで効果的です。

柔軟性の向上：手動操作では、状況に応じて臨機応変に対応できます。例えば、レースが遅延した場合でも迅速に対応できます。

ただし、このアプローチには限界もあります：
人的リソースの必要性：常に2人のスタッフが必要となるため、人件費が増加する可能性があります。
人的エラーの可能性：人が関わる限り、エラーの可能性はゼロにはなりません。
スケーラビリティの欠如：将来的に照明システムが複雑化したり、規模が拡大したりすると、この手動アプローチの限界が露呈する可能性があります。

総合的に見ると、この再発防止策は短期的には効果的な解決策と言えますが、長期的な視点や、技術の進化を考慮すると、さらなる改善の余地があると評価できます。将来的には、より自動化されたシステムと人間の監視を組み合わせることで、安全性と効率性をさらに高めることが可能です。

なるほど。

まとめ

コトが起こった時の再発防止という場は、気が重いものです。人を責めるのが目的ではない、とわかっていてもどうしても人がやること。自分は責任を取りたくない、自分の責任ではないと思いたいから、どうしても責めてしまうのです。

だからこそ、こういう場面は、AIが強いですね。

冷静な視点で、意見をもらえます。それでも、提案された解決策を選ぶのは「あなた」の仕事です。最終的に人の仕事は、選ぶことと決めることと言われます。自分の軸をもって、自信をもって選べる思考力と直感を鍛えていきましょう。

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